Wypełnia US      Oddział terenowy			Nr formularza					

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, 00-925 Warszawa, al. Niepodległości 208	
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej

	S-16

Sprawozdanie placówki 
wychowania pozaszkolnego
według stanu 
w dniu 31 X 200 ... r.
	Urząd Statystyczny

w ………………………………………..
	
Numer identyfikacyjny - REGON

			
		Przekazać/wysłać w terminie do dnia 8 listopada

																																						

                                                       (adres e-mail jednostki sporządzającej sprawozdanie)

3. Adres jednostki	województwo	
	powiat	
	miasto/dzielnica	
	gmina	
	miejscowość	

1.Rodzaj jednostki 
(symbol 
właściwej odpowiedzi otoczyć
obwódką)	1	Pałac młodzieży 	
	2	 Młodzieżowy dom kultury 	
	3	 Ognisko pracy pozaszkolnej 	
	4	 Międzyszkolny ośrodek sportowy 	
	5	 Ogród jordanowski 	
	6	 Inna publiczna placówka wychowania pozaszkolnego 	
	7	 Niepubliczna placówka wychowania pozaszkolnego 	
2.Organ prowadzący a)

Symbol organu prowadzącego (wypełnia US)		

Identyfikator miejscowości (wypełnia US)			

  a) Należy wpisać właściwego ministra, jednostkę samorządu terytorialnego (samorząd gminny, powiatowy, wojewódzki), inną osobę prawną lub osobę fizyczną.

   Formy zajęć i ich uczestnicy
Wyszczególnienie
	Ogółem
(rubr. 2 do 6)
	Artystyczne
	Techniczne
	Naukowe
	Sportowe
	Inne
	
0
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	
Formy stałe 
zajęć
	1

	

	
	
Formy okresowe 
zajęć
	2

	

	
	
Uczestnicy 
stali a)
	3

	

	
	
Uczestnicy
okresowi a)

	4

	

	
	
a) Liczba uczestników w okresie od l listopada poprzedniego roku do 31 października roku sprawozdawczego (bez uczestników imprez masowych).

……………………………………….
(imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie)
…………………………….…..
(miejscowość, data)
………………………………………..
(pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)

	
(adres e-mail osoby sporządzającej sprawozdanie)